北京市衛生健康委員會關于印發《北京市法治醫院建設規范（試行）》和《北京市法治醫院建設標準（試行）》的通知

各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會事業局，市中醫藥局，市醫管中心，各有關三級醫院：

為深入貫徹習近平法治思想，進一步加強北京市各級醫院法治建設，不斷提升醫院依法決策、依法管理、依法執業水平，我委研究制定了《北京市法治醫院建設規范（試行）》和《北京市法治醫院建設標準（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。請各區衛生健康委、經開區社會事業局將本通知轉發至轄區各醫院。

北京市衛生健康委員會

2025年2月18日

北京市法治醫院建設規范（試行）

目錄

第一章　總則

第二章　法治工作力量

第三章　依法決策

第四章　依法管理

第五章　依法執業

第六章　依法監督

第七章　法治宣傳教育

第八章　組織保障

第九章  附則

第一章　總則

第一條　為加強醫院法治建設，提升醫院依法治理能力，提高醫務人員依法執業水平，增強風險防范化解能力，保障和推動醫院高質量發展，根據《基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療糾紛預防和處理條例》《醫師法》《醫療機構依法執業自查管理辦法》等法律、法規、規章和《國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強醫療衛生事業單位法治建設的通知（試行）》（國衛辦法規函〔2019〕914號）等文件精神，制定本規范。

第二條　本規范適用于本市各級各類醫院（部隊醫院除外）。

第三條　本規范所稱的法治醫院建設，是指醫院充分運用法治思維和法治方式，依法規范開展決策、管理、服務、運營，確保各項工作在法治軌道上運行。

第四條　加強法治醫院建設應當堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平法治思想，落實全面依法治國基本方略，堅持黨的領導，堅持以人民健康為中心，堅持分類指導、統籌推進，將法治建設融入醫院管理、服務、運行全過程，充分發揮法治的引領、規范、推動和保障作用，為醫院高質量發展奠定堅實基礎，為健康北京建設營造良好的法治環境。

第五條　醫院應當落實本規范要求，認真做好各項工作，通過法治醫院建設，推動醫院決策管理更加規范、規章制度更加完善、法治工作機制更加健全、法治工作力量更加強化、法治宣傳教育更加有效、醫患關系更加和諧、醫院運行更加合規穩健、醫療服務更加優質高效。

第六條　北京市衛生健康委員會負責全市醫院法治建設工作的監督指導。

各區衛生健康委員會負責本行政區域內醫院法治建設工作的監督指導。

第二章　法治工作力量

第七條　醫院應當明確承擔法治工作的機構或部門，其中，三級公立醫院應當設立法治工作機構，可單獨設立或與其他機構合并設立或在有關科室內設立，其他醫院應明確法治工作機構。

第八條　法治工作部門（機構）的主要職責是：

（一）承擔法治醫院建設領導小組辦公室職責，統籌協調法治醫院建設各項工作，組織落實法治醫院建設年度工作計劃并進行督促檢查；

（二）參與醫院重大涉法事項決策；

（三）參與醫院制度建設；

（四）上報重大涉法事項；

（五）組織進行合法性審核；

（六）制定醫院普法宣傳教育工作計劃并組織實施；

（七）開展案例評析，組織梳理法律風險點并制定預防及處理措施；

（八）代理醫院或配合外聘法律顧問參加訴訟和仲裁，組織為處理涉法糾紛和談判提供法律意見；

（九）聯系管理醫院外聘法律顧問，組織為醫院各部門（科室）和職工提供法律服務；

（十）承擔醫院交辦的其他法治相關工作，配合完成市、區衛生健康行政部門交辦的其他法治工作任務。

第九條　醫院應當根據單位規模和工作量配備專兼職法治工作人員，其中，三級公立醫院至少配備1名具有法律專業知識和能力的專職工作人員，其他醫院明確至少1名專兼職法治工作人員。

第十條　從事法治工作的人員應當具備以下條件：

（一）思想政治素質過硬；

（二）具備良好的職業道德和高度的責任心；

（三）具備一定的醫學、法學、管理學等學科知識，熟悉衛生健康相關法律法規和醫療機構規章制度；

（四）具備良好的溝通、協調及應變能力；

（五）嚴格遵紀守法，無違法記錄。

第十一條　醫院應當加強法治工作隊伍建設，提高法治工作專業化、規范化水平。

醫院應當加強醫法復合型人才培養，注重從內部選拔和培養法務人才。醫院應當鼓勵各部門（科室）人員到法治工作部門（機構）掛職、交流，增強法治工作力量，提升職工法治素養。

公立醫院在新招錄法治工作機構人員時，應當優先招錄具有國家統一法律職業資格、具有法學專業教育背景或具有法律工作經歷的人員。

第十二條　醫院應當建立并落實法律顧問工作制度，結合實際工作需要，選擇適宜的法律顧問服務模式和管理方式，提高醫院依法處理各類事務、防范法律風險的能力。

醫院可以由法治工作部門（機構）承擔法律顧問職責，也可以聘請執業律師或律師事務所作為法律顧問。醫聯體及規模較小的醫院，可以聯合聘請法律顧問。

第十三條　醫院聘請的法律顧問應當符合下列條件：

（一）遵守憲法和法律，擁護黨的路線、方針、政策，具有良好的職業操守和道德修養；

（二）具有法學本科以上學歷，律師應持有律師執業證，具有5年以上律師執業經歷；

（三）熟悉醫療衛生相關法律法規；

（四）未受過刑事處罰，律師及其所在律師事務所近三年未受過司法行政部門的行政處罰或律師協會的行業紀律處分；

（五）聘請單位規定的其他條件。

第十四條　法律顧問根據醫院需要提供以下法律服務：

（一）重大決策、發展規劃、管理制度的風險評估、法律論證、合法性及合規性審查；

（二）行政復議、行政訴訟案件的研究、論證；

（三）訴訟、仲裁案件的調查取證，代理出庭；

（四）重大建設項目、重要資產處置等法律咨詢、論證；

（五）參與醫院章程制定；

（六）參與倫理委員會的討論、論證；

（七）參與合同、協議的起草、審查、洽談；

（八）參與醫療糾紛、醫患矛盾的調解與處置；

（九）參與涉及社會穩定的重要事項、重大突發事件的法律咨詢、論證；

（十）信訪法律咨詢；

（十一）提供相關法律培訓；

（十二）聘請單位委托的其他工作。

第十五條　醫院應當暢通法律顧問履職渠道，為法律顧問發揮作用提供便利、創造條件，同時加強對法律顧問的管理和監督。

第三章  依法決策

第十六條　醫院應當建立并落實依法決策制度。

醫院應當制定重大決策事項目錄，明確重大決策事項范圍，健全決策機制和程序。

醫院法治部門（機構）負責人應當列席醫院重大決策、重要文件制度、重大合同等集體研究會議。

第十七條　醫院應當堅持科學決策，對專業性、技術性強的重大事項，決策前需經專家咨詢和可行性論證。

醫院應當建立重大決策風險評估制度，重大事項在提交會議集體決策前，應根據需要進行風險評估。

第十八條　醫院應當堅持民主決策，對醫院經營管理和發展的重大問題、與職工利益密切相關的事項，決策前應通過職工代表大會等形式聽取職工意見和建議。

鼓勵公立醫院探索建立黨委（組）領導下的公眾參與委員會，聽取公眾對醫院的意見、建議，并為醫院提供咨詢和決策參考，形成公眾參與醫院決策與管理的制度化渠道。

第十九條　醫院應當堅持依法決策，對涉法事項，決策前應先聽取法治工作機構或法律顧問的意見。

醫院應當建立完善合法性審核制度，重大決策事項、重大項目安排、大額度資金使用事項、內部管理制度、合同等，應當進行合法性審核，未經合法性審核的事項、文件、合同不得提交會議討論、審議，不得發布實施或簽署。

鼓勵醫院將合法性審核制度延伸到各類糾紛調處、投訴舉報辦理及答復等涉法工作領域，發揮合法性審核嚴格把關作用，確保依法依規處置相關事項。

第四章  依法管理

第二十條　醫院應當加強制度體系建設，制定并嚴格執行醫院章程；落實現代醫院管理制度要求，健全各項醫院管理制度；根據部門（科室）職責、法律法規規定及相關文件要求，建立健全部門（科室）管理和工作制度并嚴格遵守。

第二十一條　醫院應當加強合規管理體系建設，主動預防和減少違法違規行為。

第二十二條　醫院應當明確各部門（科室）在法治醫院建設中的職責和任務，壓實醫院各部門（科室）負責人作為本部門（科室）法治建設第一責任人的職責。

第二十三條　醫院應當加強法治工作的內部銜接，明確法治工作部門與黨辦和院辦在依法決策及督查督辦，與醫務處、醫患辦等部門在醫療糾紛預防和處理，與保衛處等部門在安全維穩及綜合治理，與紀檢監察等部門在風險梳理防范及案例評析，與其他行政、業務部門在綜合管理及醫療衛生服務等法治醫院建設工作方面的職責分工，加強協作配合，形成工作合力。

第二十四條　醫院應當加強外部工作協調，建立與駐院警務室、屬地派出所、醫療糾紛人民調解委員會、司法審判機構、醫療責任保險承保機構等機構間的工作聯系機制，建立經常性的工作互動機制，積極為相關機構開展工作提供條件，努力構建內外和諧的良好法治工作環境。

第二十五條　醫院應當加強風險談話室、投訴室、調解室、警務室、監控室、一鍵報警等工作平臺建設，強化矛盾糾紛排查化解，加強醫院安全保障。

第五章  依法執業

第二十六條　醫院應當落實依法執業主體責任，嚴格遵守有關法律法規和醫療技術規范，嚴格落實醫療質量管理制度，規范執業行為，確保醫療質量和安全。

第二十七條　醫院應當按照《醫療機構執業許可證》核準登記的執業地址、診療科目等開展相應的診療活動，規范開展與醫院技術能力相適應的醫療技術服務；采用醫療新技術的，應當開展技術評估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理；開展手術、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫療風險的診療活動，應當提前預備應對方案，主動防范突發風險。

第二十八條　醫院應當嚴格執行藥品、醫療器械、醫用設備、消毒藥劑、血液等的進貨查驗、保管使用等制度，禁止擅自購置大型醫用設備，禁止使用無合格證明文件、過期藥品、醫療器械、消毒藥劑、血液等。

第二十九條　醫院應當規范醫務人員資質，醫務人員應當依法依規進行執業注冊或備案，嚴格按照執業范圍、相應處方權及手術權限開展診療活動。

醫院不得使用非衛生專業技術人員從事專業技術工作或使用衛生技術人員從事其專業以外的診療活動。

第三十條　醫院應當規范診療行為，開展診療活動應當遵循醫學科學規律，遵守有關臨床診療技術規范、各項操作規范及醫學倫理規范，使用適宜技術和藥物，合理診療，合理用藥，合理檢查，因病施治，嚴禁過度檢查和治療。

第三十一條　醫院及其醫務人員應當尊重和保護患者的隱私和個人信息，嚴禁對外泄露及非法使用。

醫務人員應當充分保障患者的知情權、選擇權等權利，采取適當方式進行告知和溝通，嚴禁出現誘導、欺詐、強迫等違法違規行為。

第三十二條　醫院及其醫務人員應當嚴格按照規定填寫并妥善保管病歷等醫學文書及有關資料，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫學文書及有關資料。

第三十三條　基本醫療保險定點醫院應當落實醫療保障基金使用相關法律法規及有關規定，加強對本機構診療行為和醫保基金使用情況的全面監管，確保醫保基金安全、高效、合理使用。

第三十四條　醫院應當加強行業作風和醫德醫風建設，引導醫務人員大力弘揚新時代醫療衛生職業精神，嚴格落實廉潔從業“九項準則”，恪守職業道德，遵守執業規范，改進工作作風，努力提高執業水平和服務質量。

第六章  依法監督

第三十五條　醫院應當建立完善內部財會監督機制，建立健全內部控制體系和內部制約機制，建立定期風險評估制度，建立健全內部控制評價辦法，定期對內部控制體系建立與實施情況進行自我評價，強化問題整改，保證醫院經濟活動合法合規，有效防控醫院內部運營風險。

公立醫院每年至少對經濟活動及相關業務活動進行1次風險評估，風險評估結果應當形成書面報告，作為完善內部控制的依據。

第三十六條　醫院應當建立完善內部審計機制，明確內部審計機構，加強對醫院經濟、財務活動的審計監督，查找潛在的管理風險和問題并切實改進，保障醫院財經管理活動規范運行。

第三十七條　醫院應當建立健全依法執業自查制度，每年至少開展1次全面自查，每季度至少開展1次日常自查，根據工作需要和上級要求開展專項自查，對發現的不規范執業問題制定整改計劃，及時整改。

二級及以上醫院應當明確依法執業管理部門，配備專職依法執業管理人員，負責本機構依法執業的日常管理工作；其他醫院應當配備專職或兼職依法執業管理人員，負責本機構依法執業日常管理與自查工作。醫院各部門（科室）主要負責人是本部門（科室）依法執業管理的第一責任人，負責本部門（科室）依法執業日常管理與自查。

第三十八條　醫院應當建立法律風險定期梳理制度，每年對醫院管理運行各領域、各環節的法律風險至少進行1次全面梳理，對發現的法律風險點，制定整改措施，全面整改。

第三十九條　醫院應當建立典型案例評析制度，對投訴、糾紛、訴訟、仲裁、行政處罰等典型案例開展評析，對發現的法律風險點，督促整改。

第四十條　醫院應當建立健全信息公開工作制度，明確管理部門或專門人員負責醫院的信息公開工作，結合相關法律法規規定和醫院實際制定公開事項清單，規范公開流程，依法及時公開相關信息，主動接受社會監督。

第七章  法治宣傳教育

第四十一條　醫院應當加強法治宣傳教育，按年度制定并落實法治宣傳教育工作計劃，并將法治教育納入本單位干部職工年度教育培訓計劃，納入新入職人員培訓、新任中層干部能力培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育及業務培訓，在各類崗前培訓、在崗培訓、轉崗培訓中，法律法規培訓內容不低于10%。

醫院應當建立健全院長辦公會會前學法和理論學習中心組學法制度、領導干部應知應會黨內法規和法律法規清單制度，每年院長辦公會會前學法不少于4次、黨委（黨組）理論學習中心組學法不少于2次，提高醫院領導干部運用法治思維和法治方式深化改革、推動發展、化解矛盾、維護穩定、應對風險的能力。

醫院應當積極組織開展法治講座、法治研討、法治知識答題等活動，為職工學法創造條件。醫院全體職工每年法治學習時間不少于10小時，參加集中法治學習培訓不少于1次，參加法律知識測試不少于1次。

第四十二條　醫院及其各部門（科室）應當全面落實“誰管理誰普法”“誰服務誰普法”的普法責任制，充分利用線上線下宣傳陣地，充分運用多種宣傳媒介，以憲法、基本法律法規和衛生健康法律法規為重點，面向醫院全體職工、面向患者及其親屬、面向社會廣泛開展多層次多形式的法治宣傳，努力營造“自覺守法、辦事依法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾靠法”的良好氛圍。

第四十三條　醫院應當加強法治文化建設，積極推動法治文化與醫院文化相結合、與醫療文化相融合，推進法治文化長廊、法治教育基地等建設，塑造法治醫院文化品牌。

第四十四條　醫院應當鼓勵引導職工積極開展法治題材文學藝術創作，積極組織參與法治微視頻微動漫微電影創作、法治文藝大賽等活動，主動宣傳展示優秀作品。

第八章  組織保障

第四十五條　醫院法治建設應當堅持黨的領導，充分發揮黨委等院級黨組織把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用，保障和推動法治建設深入開展。

第四十六條　醫院黨政主要負責人應當履行推進法治建設第一責任人職責，對法治醫院建設重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環節親自協調、重要任務親自督辦；醫院黨委（組）會和院長辦公會每年均至少研究一次法治醫院建設工作，聽取法治醫院建設情況報告，協調解決重點難點問題。

第四十七條　醫院應當成立由醫院黨政主要負責人任組長的法治醫院建設領導小組，將法治建設工作納入醫院總體發展規劃和年度工作計劃，制定并落實法治醫院建設年度工作計劃。

第四十八條　醫院應當成立法治醫院建設委員會，黨政主要負責人擔任主任委員，法治建設工作分管院領導擔任副主任委員，醫院相關部門和科室負責人及法律、經濟、管理等專家為委員，定期召開會議，指導改進依法治院工作。

第四十九條　醫院應當建立重大涉法事項報告制度，醫院發生訴訟、仲裁、重大法律風險事項及其他重大涉法事項，醫院相關部門及法治部門（機構）應當及時報告黨政主要負責人。

第五十條　醫院應當建立并落實醫院領導和中層干部年度述法制度，黨政主要負責人要將履行推進法治建設第一責任人職責情況列入年終述職內容；其他領導干部、中層干部要在年終述職時，對履行法治建設責任情況一并作出說明。

第五十一條　醫院應當加強法治建設工作保障，將法治建設所需經費納入單位預算，加強崗位設置及人員配備，為工作開展提供必要的辦公場所和設施設備。

第五十二條　醫院應當將法治醫院建設工作情況納入本單位績效考核；將干部職工學法用法情況及領導、中層干部述法情況作為年度考核和競聘上崗的重要依據；將依法履職、依法執業情況納入干部綜合考核評價體系，對受到行政處罰、違反操作規程或內部管理規定受到處理的職工，當年不能評為先進。

第五十三條　建立法治醫院建設情況報告制度，醫院每年向屬地區衛生健康行政部門報告法治醫院建設工作情況；市屬醫院同時向市衛生健康行政部門、市醫管中心報告法治醫院建設工作情況；區衛生健康行政部門每年向市衛生健康行政部門報告法治醫院建設工作情況。

第五十四條　市、區衛生健康行政部門應當加強對法治醫院建設的指導、考核和監督檢查，將法治建設情況納入等級醫院評審、年度績效考核、大型公立醫院巡查、平安醫院建設等工作的指標體系，將法治建設成效作為衡量醫院領導班子和領導干部工作實績的重要內容。

市、區衛生健康行政部門組織開展法治醫院建設情況評估并進行通報，將評估結果作為行業評優評先的重要參考。

第五十五條　市、區衛生健康行政部門應當及時總結提煉法治醫院建設中的典型經驗做法，加強宣傳引導，擴大工作成效，探索通過法治醫院、法治人物評選等活動，發揮示范帶動作用，推動法治醫院建設不斷向縱深發展。

第九章  附則

第五十六條　部隊醫院及其他醫療衛生機構可參照執行。

第五十七條　各區衛生健康行政部門可以根據本規范，結合各區實際制訂實施細則。

第五十八條　本規范自印發之日起施行，由市衛生健康委負責解釋。