北京市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)《北京市法治醫(yī)院建設規(guī)范（試行）》和《北京市法治醫(yī)院建設標準（試行）》的通知

各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，市中醫(yī)藥局，市醫(yī)管中心，各有關三級醫(yī)院：

為深入貫徹習近平法治思想，進一步加強北京市各級醫(yī)院法治建設，不斷提升醫(yī)院依法決策、依法管理、依法執(zhí)業(yè)水平，我委研究制定了《北京市法治醫(yī)院建設規(guī)范（試行）》和《北京市法治醫(yī)院建設標準（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。請各區(qū)衛(wèi)生健康委、經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局將本通知轉發(fā)至轄區(qū)各醫(yī)院。

北京市衛(wèi)生健康委員會

2025年2月18日

北京市法治醫(yī)院建設規(guī)范（試行）

目錄

第一章　總則

第二章　法治工作力量

第三章　依法決策

第四章　依法管理

第五章　依法執(zhí)業(yè)

第六章　依法監(jiān)督

第七章　法治宣傳教育

第八章　組織保障

第九章  附則

第一章　總則

第一條　為加強醫(yī)院法治建設，提升醫(yī)院依法治理能力，提高醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)水平，增強風險防范化解能力，保障和推動醫(yī)院高質量發(fā)展，根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)師法》《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章和《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設的通知（試行）》（國衛(wèi)辦法規(guī)函〔2019〕914號）等文件精神，制定本規(guī)范。

第二條　本規(guī)范適用于本市各級各類醫(yī)院（部隊醫(yī)院除外）。

第三條　本規(guī)范所稱的法治醫(yī)院建設，是指醫(yī)院充分運用法治思維和法治方式，依法規(guī)范開展決策、管理、服務、運營，確保各項工作在法治軌道上運行。

第四條　加強法治醫(yī)院建設應當堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平法治思想，落實全面依法治國基本方略，堅持黨的領導，堅持以人民健康為中心，堅持分類指導、統(tǒng)籌推進，將法治建設融入醫(yī)院管理、服務、運行全過程，充分發(fā)揮法治的引領、規(guī)范、推動和保障作用，為醫(yī)院高質量發(fā)展奠定堅實基礎，為健康北京建設營造良好的法治環(huán)境。

第五條　醫(yī)院應當落實本規(guī)范要求，認真做好各項工作，通過法治醫(yī)院建設，推動醫(yī)院決策管理更加規(guī)范、規(guī)章制度更加完善、法治工作機制更加健全、法治工作力量更加強化、法治宣傳教育更加有效、醫(yī)患關系更加和諧、醫(yī)院運行更加合規(guī)穩(wěn)健、醫(yī)療服務更加優(yōu)質高效。

第六條　北京市衛(wèi)生健康委員會負責全市醫(yī)院法治建設工作的監(jiān)督指導。

各區(qū)衛(wèi)生健康委員會負責本行政區(qū)域內醫(yī)院法治建設工作的監(jiān)督指導。

第二章　法治工作力量

第七條　醫(yī)院應當明確承擔法治工作的機構或部門，其中，三級公立醫(yī)院應當設立法治工作機構，可單獨設立或與其他機構合并設立或在有關科室內設立，其他醫(yī)院應明確法治工作機構。

第八條　法治工作部門（機構）的主要職責是：

（一）承擔法治醫(yī)院建設領導小組辦公室職責，統(tǒng)籌協(xié)調法治醫(yī)院建設各項工作，組織落實法治醫(yī)院建設年度工作計劃并進行督促檢查；

（二）參與醫(yī)院重大涉法事項決策；

（三）參與醫(yī)院制度建設；

（四）上報重大涉法事項；

（五）組織進行合法性審核；

（六）制定醫(yī)院普法宣傳教育工作計劃并組織實施；

（七）開展案例評析，組織梳理法律風險點并制定預防及處理措施；

（八）代理醫(yī)院或配合外聘法律顧問參加訴訟和仲裁，組織為處理涉法糾紛和談判提供法律意見；

（九）聯(lián)系管理醫(yī)院外聘法律顧問，組織為醫(yī)院各部門（科室）和職工提供法律服務；

（十）承擔醫(yī)院交辦的其他法治相關工作，配合完成市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門交辦的其他法治工作任務。

第九條　醫(yī)院應當根據(jù)單位規(guī)模和工作量配備專兼職法治工作人員，其中，三級公立醫(yī)院至少配備1名具有法律專業(yè)知識和能力的專職工作人員，其他醫(yī)院明確至少1名專兼職法治工作人員。

第十條　從事法治工作的人員應當具備以下條件：

（一）思想政治素質過硬；

（二）具備良好的職業(yè)道德和高度的責任心；

（三）具備一定的醫(yī)學、法學、管理學等學科知識，熟悉衛(wèi)生健康相關法律法規(guī)和醫(yī)療機構規(guī)章制度；

（四）具備良好的溝通、協(xié)調及應變能力；

（五）嚴格遵紀守法，無違法記錄。

第十一條　醫(yī)院應當加強法治工作隊伍建設，提高法治工作專業(yè)化、規(guī)范化水平。

醫(yī)院應當加強醫(yī)法復合型人才培養(yǎng)，注重從內部選拔和培養(yǎng)法務人才。醫(yī)院應當鼓勵各部門（科室）人員到法治工作部門（機構）掛職、交流，增強法治工作力量，提升職工法治素養(yǎng)。

公立醫(yī)院在新招錄法治工作機構人員時，應當優(yōu)先招錄具有國家統(tǒng)一法律職業(yè)資格、具有法學專業(yè)教育背景或具有法律工作經(jīng)歷的人員。

第十二條　醫(yī)院應當建立并落實法律顧問工作制度，結合實際工作需要，選擇適宜的法律顧問服務模式和管理方式，提高醫(yī)院依法處理各類事務、防范法律風險的能力。

醫(yī)院可以由法治工作部門（機構）承擔法律顧問職責，也可以聘請執(zhí)業(yè)律師或律師事務所作為法律顧問。醫(yī)聯(lián)體及規(guī)模較小的醫(yī)院，可以聯(lián)合聘請法律顧問。

第十三條　醫(yī)院聘請的法律顧問應當符合下列條件：

（一）遵守憲法和法律，擁護黨的路線、方針、政策，具有良好的職業(yè)操守和道德修養(yǎng)；

（二）具有法學本科以上學歷，律師應持有律師執(zhí)業(yè)證，具有5年以上律師執(zhí)業(yè)經(jīng)歷；

（三）熟悉醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)；

（四）未受過刑事處罰，律師及其所在律師事務所近三年未受過司法行政部門的行政處罰或律師協(xié)會的行業(yè)紀律處分；

（五）聘請單位規(guī)定的其他條件。

第十四條　法律顧問根據(jù)醫(yī)院需要提供以下法律服務：

（一）重大決策、發(fā)展規(guī)劃、管理制度的風險評估、法律論證、合法性及合規(guī)性審查；

（二）行政復議、行政訴訟案件的研究、論證；

（三）訴訟、仲裁案件的調查取證，代理出庭；

（四）重大建設項目、重要資產(chǎn)處置等法律咨詢、論證；

（五）參與醫(yī)院章程制定；

（六）參與倫理委員會的討論、論證；

（七）參與合同、協(xié)議的起草、審查、洽談；

（八）參與醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾的調解與處置；

（九）參與涉及社會穩(wěn)定的重要事項、重大突發(fā)事件的法律咨詢、論證；

（十）信訪法律咨詢；

（十一）提供相關法律培訓；

（十二）聘請單位委托的其他工作。

第十五條　醫(yī)院應當暢通法律顧問履職渠道，為法律顧問發(fā)揮作用提供便利、創(chuàng)造條件，同時加強對法律顧問的管理和監(jiān)督。

第三章  依法決策

第十六條　醫(yī)院應當建立并落實依法決策制度。

醫(yī)院應當制定重大決策事項目錄，明確重大決策事項范圍，健全決策機制和程序。

醫(yī)院法治部門（機構）負責人應當列席醫(yī)院重大決策、重要文件制度、重大合同等集體研究會議。

第十七條　醫(yī)院應當堅持科學決策，對專業(yè)性、技術性強的重大事項，決策前需經(jīng)專家咨詢和可行性論證。

醫(yī)院應當建立重大決策風險評估制度，重大事項在提交會議集體決策前，應根據(jù)需要進行風險評估。

第十八條　醫(yī)院應當堅持民主決策，對醫(yī)院經(jīng)營管理和發(fā)展的重大問題、與職工利益密切相關的事項，決策前應通過職工代表大會等形式聽取職工意見和建議。

鼓勵公立醫(yī)院探索建立黨委（組）領導下的公眾參與委員會，聽取公眾對醫(yī)院的意見、建議，并為醫(yī)院提供咨詢和決策參考，形成公眾參與醫(yī)院決策與管理的制度化渠道。

第十九條　醫(yī)院應當堅持依法決策，對涉法事項，決策前應先聽取法治工作機構或法律顧問的意見。

醫(yī)院應當建立完善合法性審核制度，重大決策事項、重大項目安排、大額度資金使用事項、內部管理制度、合同等，應當進行合法性審核，未經(jīng)合法性審核的事項、文件、合同不得提交會議討論、審議，不得發(fā)布實施或簽署。

鼓勵醫(yī)院將合法性審核制度延伸到各類糾紛調處、投訴舉報辦理及答復等涉法工作領域，發(fā)揮合法性審核嚴格把關作用，確保依法依規(guī)處置相關事項。

第四章  依法管理

第二十條　醫(yī)院應當加強制度體系建設，制定并嚴格執(zhí)行醫(yī)院章程；落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求，健全各項醫(yī)院管理制度；根據(jù)部門（科室）職責、法律法規(guī)規(guī)定及相關文件要求，建立健全部門（科室）管理和工作制度并嚴格遵守。

第二十一條　醫(yī)院應當加強合規(guī)管理體系建設，主動預防和減少違法違規(guī)行為。

第二十二條　醫(yī)院應當明確各部門（科室）在法治醫(yī)院建設中的職責和任務，壓實醫(yī)院各部門（科室）負責人作為本部門（科室）法治建設第一責任人的職責。

第二十三條　醫(yī)院應當加強法治工作的內部銜接，明確法治工作部門與黨辦和院辦在依法決策及督查督辦，與醫(yī)務處、醫(yī)患辦等部門在醫(yī)療糾紛預防和處理，與保衛(wèi)處等部門在安全維穩(wěn)及綜合治理，與紀檢監(jiān)察等部門在風險梳理防范及案例評析，與其他行政、業(yè)務部門在綜合管理及醫(yī)療衛(wèi)生服務等法治醫(yī)院建設工作方面的職責分工，加強協(xié)作配合，形成工作合力。

第二十四條　醫(yī)院應當加強外部工作協(xié)調，建立與駐院警務室、屬地派出所、醫(yī)療糾紛人民調解委員會、司法審判機構、醫(yī)療責任保險承保機構等機構間的工作聯(lián)系機制，建立經(jīng)常性的工作互動機制，積極為相關機構開展工作提供條件，努力構建內外和諧的良好法治工作環(huán)境。

第二十五條　醫(yī)院應當加強風險談話室、投訴室、調解室、警務室、監(jiān)控室、一鍵報警等工作平臺建設，強化矛盾糾紛排查化解，加強醫(yī)院安全保障。

第五章  依法執(zhí)業(yè)

第二十六條　醫(yī)院應當落實依法執(zhí)業(yè)主體責任，嚴格遵守有關法律法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，嚴格落實醫(yī)療質量管理制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，確保醫(yī)療質量和安全。

第二十七條　醫(yī)院應當按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的執(zhí)業(yè)地址、診療科目等開展相應的診療活動，規(guī)范開展與醫(yī)院技術能力相適應的醫(yī)療技術服務；采用醫(yī)療新技術的，應當開展技術評估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理；開展手術、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫(yī)療風險的診療活動，應當提前預備應對方案，主動防范突發(fā)風險。

第二十八條　醫(yī)院應當嚴格執(zhí)行藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用設備、消毒藥劑、血液等的進貨查驗、保管使用等制度，禁止擅自購置大型醫(yī)用設備，禁止使用無合格證明文件、過期藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液等。

第二十九條　醫(yī)院應當規(guī)范醫(yī)務人員資質，醫(yī)務人員應當依法依規(guī)進行執(zhí)業(yè)注冊或備案，嚴格按照執(zhí)業(yè)范圍、相應處方權及手術權限開展診療活動。

醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生專業(yè)技術人員從事專業(yè)技術工作或使用衛(wèi)生技術人員從事其專業(yè)以外的診療活動。

第三十條　醫(yī)院應當規(guī)范診療行為，開展診療活動應當遵循醫(yī)學科學規(guī)律，遵守有關臨床診療技術規(guī)范、各項操作規(guī)范及醫(yī)學倫理規(guī)范，使用適宜技術和藥物，合理診療，合理用藥，合理檢查，因病施治，嚴禁過度檢查和治療。

第三十一條　醫(yī)院及其醫(yī)務人員應當尊重和保護患者的隱私和個人信息，嚴禁對外泄露及非法使用。

醫(yī)務人員應當充分保障患者的知情權、選擇權等權利，采取適當方式進行告知和溝通，嚴禁出現(xiàn)誘導、欺詐、強迫等違法違規(guī)行為。

第三十二條　醫(yī)院及其醫(yī)務人員應當嚴格按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷等醫(yī)學文書及有關資料，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學文書及有關資料。

第三十三條　基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院應當落實醫(yī)療保障基金使用相關法律法規(guī)及有關規(guī)定，加強對本機構診療行為和醫(yī)保基金使用情況的全面監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用。

第三十四條　醫(yī)院應當加強行業(yè)作風和醫(yī)德醫(yī)風建設，引導醫(yī)務人員大力弘揚新時代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，嚴格落實廉潔從業(yè)“九項準則”，恪守職業(yè)道德，遵守執(zhí)業(yè)規(guī)范，改進工作作風，努力提高執(zhí)業(yè)水平和服務質量。

第六章  依法監(jiān)督

第三十五條　醫(yī)院應當建立完善內部財會監(jiān)督機制，建立健全內部控制體系和內部制約機制，建立定期風險評估制度，建立健全內部控制評價辦法，定期對內部控制體系建立與實施情況進行自我評價，強化問題整改，保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)，有效防控醫(yī)院內部運營風險。

公立醫(yī)院每年至少對經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動進行1次風險評估，風險評估結果應當形成書面報告，作為完善內部控制的依據(jù)。

第三十六條　醫(yī)院應當建立完善內部審計機制，明確內部審計機構，加強對醫(yī)院經(jīng)濟、財務活動的審計監(jiān)督，查找潛在的管理風險和問題并切實改進，保障醫(yī)院財經(jīng)管理活動規(guī)范運行。

第三十七條　醫(yī)院應當建立健全依法執(zhí)業(yè)自查制度，每年至少開展1次全面自查，每季度至少開展1次日常自查，根據(jù)工作需要和上級要求開展專項自查，對發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范執(zhí)業(yè)問題制定整改計劃，及時整改。

二級及以上醫(yī)院應當明確依法執(zhí)業(yè)管理部門，配備專職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負責本機構依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作；其他醫(yī)院應當配備專職或兼職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負責本機構依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查工作。醫(yī)院各部門（科室）主要負責人是本部門（科室）依法執(zhí)業(yè)管理的第一責任人，負責本部門（科室）依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查。

第三十八條　醫(yī)院應當建立法律風險定期梳理制度，每年對醫(yī)院管理運行各領域、各環(huán)節(jié)的法律風險至少進行1次全面梳理，對發(fā)現(xiàn)的法律風險點，制定整改措施，全面整改。

第三十九條　醫(yī)院應當建立典型案例評析制度，對投訴、糾紛、訴訟、仲裁、行政處罰等典型案例開展評析，對發(fā)現(xiàn)的法律風險點，督促整改。

第四十條　醫(yī)院應當建立健全信息公開工作制度，明確管理部門或專門人員負責醫(yī)院的信息公開工作，結合相關法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)院實際制定公開事項清單，規(guī)范公開流程，依法及時公開相關信息，主動接受社會監(jiān)督。

第七章  法治宣傳教育

第四十一條　醫(yī)院應當加強法治宣傳教育，按年度制定并落實法治宣傳教育工作計劃，并將法治教育納入本單位干部職工年度教育培訓計劃，納入新入職人員培訓、新任中層干部能力培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育及業(yè)務培訓，在各類崗前培訓、在崗培訓、轉崗培訓中，法律法規(guī)培訓內容不低于10%。

醫(yī)院應當建立健全院長辦公會會前學法和理論學習中心組學法制度、領導干部應知應會黨內法規(guī)和法律法規(guī)清單制度，每年院長辦公會會前學法不少于4次、黨委（黨組）理論學習中心組學法不少于2次，提高醫(yī)院領導干部運用法治思維和法治方式深化改革、推動發(fā)展、化解矛盾、維護穩(wěn)定、應對風險的能力。

醫(yī)院應當積極組織開展法治講座、法治研討、法治知識答題等活動，為職工學法創(chuàng)造條件。醫(yī)院全體職工每年法治學習時間不少于10小時，參加集中法治學習培訓不少于1次，參加法律知識測試不少于1次。

第四十二條　醫(yī)院及其各部門（科室）應當全面落實“誰管理誰普法”“誰服務誰普法”的普法責任制，充分利用線上線下宣傳陣地，充分運用多種宣傳媒介，以憲法、基本法律法規(guī)和衛(wèi)生健康法律法規(guī)為重點，面向醫(yī)院全體職工、面向患者及其親屬、面向社會廣泛開展多層次多形式的法治宣傳，努力營造“自覺守法、辦事依法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾靠法”的良好氛圍。

第四十三條　醫(yī)院應當加強法治文化建設，積極推動法治文化與醫(yī)院文化相結合、與醫(yī)療文化相融合，推進法治文化長廊、法治教育基地等建設，塑造法治醫(yī)院文化品牌。

第四十四條　醫(yī)院應當鼓勵引導職工積極開展法治題材文學藝術創(chuàng)作，積極組織參與法治微視頻微動漫微電影創(chuàng)作、法治文藝大賽等活動，主動宣傳展示優(yōu)秀作品。

第八章  組織保障

第四十五條　醫(yī)院法治建設應當堅持黨的領導，充分發(fā)揮黨委等院級黨組織把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用，保障和推動法治建設深入開展。

第四十六條　醫(yī)院黨政主要負責人應當履行推進法治建設第一責任人職責，對法治醫(yī)院建設重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環(huán)節(jié)親自協(xié)調、重要任務親自督辦；醫(yī)院黨委（組）會和院長辦公會每年均至少研究一次法治醫(yī)院建設工作，聽取法治醫(yī)院建設情況報告，協(xié)調解決重點難點問題。

第四十七條　醫(yī)院應當成立由醫(yī)院黨政主要負責人任組長的法治醫(yī)院建設領導小組，將法治建設工作納入醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，制定并落實法治醫(yī)院建設年度工作計劃。

第四十八條　醫(yī)院應當成立法治醫(yī)院建設委員會，黨政主要負責人擔任主任委員，法治建設工作分管院領導擔任副主任委員，醫(yī)院相關部門和科室負責人及法律、經(jīng)濟、管理等專家為委員，定期召開會議，指導改進依法治院工作。

第四十九條　醫(yī)院應當建立重大涉法事項報告制度，醫(yī)院發(fā)生訴訟、仲裁、重大法律風險事項及其他重大涉法事項，醫(yī)院相關部門及法治部門（機構）應當及時報告黨政主要負責人。

第五十條　醫(yī)院應當建立并落實醫(yī)院領導和中層干部年度述法制度，黨政主要負責人要將履行推進法治建設第一責任人職責情況列入年終述職內容；其他領導干部、中層干部要在年終述職時，對履行法治建設責任情況一并作出說明。

第五十一條　醫(yī)院應當加強法治建設工作保障，將法治建設所需經(jīng)費納入單位預算，加強崗位設置及人員配備，為工作開展提供必要的辦公場所和設施設備。

第五十二條　醫(yī)院應當將法治醫(yī)院建設工作情況納入本單位績效考核；將干部職工學法用法情況及領導、中層干部述法情況作為年度考核和競聘上崗的重要依據(jù)；將依法履職、依法執(zhí)業(yè)情況納入干部綜合考核評價體系，對受到行政處罰、違反操作規(guī)程或內部管理規(guī)定受到處理的職工，當年不能評為先進。

第五十三條　建立法治醫(yī)院建設情況報告制度，醫(yī)院每年向屬地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門報告法治醫(yī)院建設工作情況；市屬醫(yī)院同時向市衛(wèi)生健康行政部門、市醫(yī)管中心報告法治醫(yī)院建設工作情況；區(qū)衛(wèi)生健康行政部門每年向市衛(wèi)生健康行政部門報告法治醫(yī)院建設工作情況。

第五十四條　市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應當加強對法治醫(yī)院建設的指導、考核和監(jiān)督檢查，將法治建設情況納入等級醫(yī)院評審、年度績效考核、大型公立醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設等工作的指標體系，將法治建設成效作為衡量醫(yī)院領導班子和領導干部工作實績的重要內容。

市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門組織開展法治醫(yī)院建設情況評估并進行通報，將評估結果作為行業(yè)評優(yōu)評先的重要參考。

第五十五條　市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應當及時總結提煉法治醫(yī)院建設中的典型經(jīng)驗做法，加強宣傳引導，擴大工作成效，探索通過法治醫(yī)院、法治人物評選等活動，發(fā)揮示范帶動作用，推動法治醫(yī)院建設不斷向縱深發(fā)展。

第九章  附則

第五十六條　部隊醫(yī)院及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構可參照執(zhí)行。

第五十七條　各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門可以根據(jù)本規(guī)范，結合各區(qū)實際制訂實施細則。

第五十八條　本規(guī)范自印發(fā)之日起施行，由市衛(wèi)生健康委負責解釋。